近日，浙江大学医学院附属邵逸夫医院章仲恒医师对2021拯救脓毒症运动（SSC）脓毒症指南进行了深入探讨，文章指出尽管过去几年脓毒症管理取得巨大进步，但证据质量仍存在很大提升空间。论文发表在施普林格•自然（Springer Nature）出版的重症医学期刊Intensive Care Research2022年第1期，全文链接：https://link.springer.com/article/10.1007/s44231-022-00007-2。

 新发布的2021年脓毒症指南整合了最新证据以提出建议。与之前的脓毒症指南相比，增加了许多推荐项目。然而，很多重要的临床问题仍然缺乏高质量的循证医学证据支持。此外，大多数强烈建议的临床决策条目并非基于高质量的证据，而是基于最佳实践声明。

      首先，危重病有较强的异质性。例如，2021年脓毒症指南对静脉使用氢化可的松治疗持续性休克提出了较弱的建议。如果将脓毒症分为几个亚型，然后研究这些亚型中潜在的疗效和不良事件，与其它亚型相比，某个亚组可能会显示出较大的获益。在这种情况下，可以根据脓毒症的亚表型提出建议。然而，此类研究仍处于起步阶段，结果需要通过随机实验试验进行更多验证。

      其次，脓毒症的异质性不仅存在于个体层面，而且存在于脓毒症的不同阶段。众所周知，脓毒症患者通常会经历几个阶段，包括过度炎症反应、免疫抑制和与持续炎症反应相关的长期慢性危重疾病。这些阶段是重叠的，可以根据不同阶段，从一个过渡到另一个治疗策略，也应根据状态转换进行调整。这样的临床问题可以借助计算机科学中的强化学习的思想来探索。脓毒症复苏的决策也可以通过使用动态治疗方案 (DTR) 模型来实现。

      第三，危重病包括各种人群，临床问题远多于可以进行的试验数量。例如，脓毒症的管理需要从复苏干预到康复的多学科团队。在脓毒症休克的初始阶段，可能需要手术切除脓肿或修复内脏器官穿孔。在恢复阶段，康复团队对于加速功能恢复是不可或缺的。因此，在起草指南时提出了许多临床问题。目前，大多数涉及脓毒症的临床试验主要集中在初始复苏阶段，而对复苏后或康复阶段的了解较少。在2021年脓毒症指南中，涉及随访或出院后护理的临床管理通常基于最佳实践推荐，表明在这一被忽视的领域缺乏证据。

      总之，尽管过去几年脓毒症的管理取得了巨大进步，但证据质量仍有很大的提升空间。在单一试验中涵盖异质人群的传统研究范式可能不适合临床综合征脓毒症。在脓毒症的试验设计和临床管理中应贯彻精准医学的理念。大数据和机器学习的进步可用于在重症监护环境中实施个性化治疗策略。

编辑：刘峰宇

校审：章仲恒